HaloBKK Yogyakarta
HaloBKK Yogyakarta
Selamat Datang Sobat Sehat
E
VAKSIN
Home
Informasi
About
Call Center
0274-484259
Inform Consent Vaksinasi Internasional
Nama Anda Sesuai Paspor
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
Pilih salah satu
Laki-Laki
Perempuan
No. Whatsapp
*
Lampirkan Tanda Terima Pendaftaran SINKARKES Anda
*
Ekstensi yang diperbolehkan .pdf, .jpg, .jpeg, .png
Lampirkan Formulir Pendaftaran SINKARKES Anda
*
Ekstensi yang diperbolehkan .pdf, .jpg, .jpeg, .png
Lokasi Vaksinasi
*
Pilih salah satu
Kantor Induk Yogyakarta (Bandara internasional Adisutjipto)
Wilayah Kerja Pelabuhan Laut Baron
Wilayah Kerja Kulon Progo (Bandara YIA dan Pelabuhan Glagah)
Jenis Layanan
*
Meningitis Meningococcus
Influenza
Hepatitis A
Hepatitis B
Pneumokokus
Rotavirus
Herpes Zooster
Dengue
Kolera
Covid-19
Yellow Fever
Measles, Mumps, Rubella
Typhoid
Varisela
Japanes Ecenphalitis
Polio Injeksi
Rabies
Difteri
Tetanus
Imunisasi
Legalisasi
Screening
1. Apakah Anda sedang sakit hari saat ini ?
Ya
Tidak
2. Apakah anda sudah pernah mendapat vaksin meningitis/yellow fever sebelumnya ?
Ya
Tidak
3. Apakah anda memiliki riwayat alergi makanan, obat dan vaksin lainnya ?
Ya
Tidak
4. Apakah anda mempunyai penyakit kronis terkait jantung, paru, ginjal, otak/syaraf ?
Ya
Tidak
5. Apakah anda menderita TBC aktif ?
Ya
Tidak
6. Apakah anda menderita Infeksi HIV/AIDS ?
Ya
Tidak
7. Apakah anda mengkonsumsi obat rutin ?
Ya
Tidak
8. Apakah Anda sedang terapi kanker/terapi lupus/terapi imun ?
Ya
Tidak
9. Apakah Anda memiliki riwayat vaksin dalam 4 minggu terakhir ?
Ya
Tidak
10. Apakah Anda memiliki rencana vaksin dalam 4 minggu kedepan ?
Ya
Tidak
Layanan Prioritas Terhadap Kelompok Rentan
Apakah Anda termasuk ke dalam kategori kelompok rentan (Lansia > 75 Tahun, Ibu Hamil, Balita < 5 Tahun) atau penyandang disabilitas ?
*
Ya
Tidak
Yth. UPT Balai Kekarantinaan Kesehatan Yogyakarta
Data yang saya isi adalah data sebenarnya sesuai keadaan saat ini dan menjadi tanggungjawab saya pribadi. Setelah menerima penjelasan terhadap vaksin yang akan diberikan maka dengan ini saya menyatakan PERSETUJUAN untuk diberikan vaksin sesuai pilihan terhadap :
Pilih salah satu
Saya sendiri
Anak saya
Orangtua saya
Dan saya berkomitmen tidak akan memberikan hadiah, barang, uang, atau gratifikasi yang tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan kepada petugas dalam pelayanan vaksinasi.
Yogyakarta, 21 November 2024
Ya, saya setuju
Submit
Batal